Gegevens aangemelde jeugdige
Naam jeugdige
Huidige woonsituatie
Huidige adres
Gezag
Zijn alle gezagdragers op de hoogte van de aanmelding en akkoord hiermee?
Voordat Anneke Smeets hulp mag bieden aan een jeugdige, is er toestemming nodig:
  • Bij jeugdigen jonger dan 16 jaar van de gezagdragers.
  • Bij jeugdigen vanaf 12 jaar van de jeugdige zelf.
Gegevens ouder / verzorger 1
Naam ouder / verzorger 1
Huidige adres ouder / verzorger 1
Gegevens ouder / verzorger 2
Naam ouder / verzorger 2
Huidige adres ouder / verzorger 2
Medische gegevens
Gebruikt jeugdige medicatie?
Welke medicatie?
School
Wat is er aan de hand?
Zijn er op dit moment ook andere hulpverleners betrokken bij de aangemelde jeugdige?
Is er eerder onderzoek en/of behandeling gedaan?
U kunt er ook voor kiezen om de rapportage mee te nemen naar het intakegesprek.
Upload requirements
Zijn er spanningen in het gezin, zoals tussen (gescheiden) ouders?
Is er bij ouders/verzorgers sprake van lichamelijke of psychische problemen, ziekte, een lichamelijke of cognitieve beperking die invloed heeft op het functioneren van de aangemelde jeugdige?
Is er acuut gevaar voor de ontwikkeling of veiligheid van de jeugdige?
Wanneer een arts, gezinscoach of CJG heeft verwezen, wordt de hulpverlening vergoed door uw gemeente. Hiervoor moet Anneke Smeets een aantal gegevens doorgeven aan de gemeente, waaronder BSN en mate van complexiteit van de problematiek. Er wordt geen inhoudelijke vertrouwelijke informatie verstrekt. Voorafgaand aan de start van de hulp dient de verwijzing er te zijn. De praktijk biedt geen particulier betaalde hulp aan.

Heeft u reeds een verwijsbrief? Een scan of foto van de verwijsbrief kunt u hier uploaden, of mailen naar info@smeetskinderpsychologie.nl.
Upload requirements